Η μεταμόσχευση νεφρού αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία για τους ασθενείς που βρίσκονται στο τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής νόσου. Τα νεφρά καθαρίζουν το αίμα, απομακρύνοντας άχρηστες ουσίες και παράγοντας ούρα που διοχετεύονται μέσω των ουρητήρων στην ουροδόχο κύστη και αποβάλλονται από την ουρήθρα. Σημαντική λειτουργία των νεφρών είναι και η παραγωγή της ερυθροποιητίνης μιας ορμόνης που προάγει την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοσφαιρίνης από το μυελό των οστών. Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τα νεφρά δε μπορούν πλέον να καθαρίσουν το αίμα από τις τοξικές ουσίες που συσσωρεύονται λόγω του μεταβολισμού. Τρεις μέθοδοι μπορούν να υποκαταστήσουν τη νεφρική λειτουργία η αιμοκάθαρση, η περιτοναϊκή κάθαρση και η μεταμόσχευση νεφρού.
Κατά την αιμοκάθαρση το κυκλοφορικό σύστημα του ασθενή συνδέεται μέσω αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης με το μηχάνημα αιμοκάθαρσης που αναλαμβάνει να υποκαταστήσει τη λειτουργία των νεφρών. Καθαρίζει δηλαδή το αίμα από άχρηστες ουσίες που προκύπτουν από το μεταβολισμό και πρέπει να απομακρυνθούν από τον οργανισμό.
Κατά την περιτοναϊκή κάθαρση χρησιμοποιείται η περιτοναϊκή κοιλότητα της κοιλιάς του ασθενή για τη μεταφορά από το αίμα όλων των περιττών ουσιών που δημιουργήθηκαν από τον μεταβολισμό, σε ένα ειδικό υγρό. Το υγρό αυτό εισάγεται στην κοιλιά και στη συνέχεια εξάγεται για να μεταφερθούν μαζί του έξω από τον οργανισμό και οι τοξικές ουσίες.
Όλοι οι ασθενείς του τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής νόσου θεωρούνται υποψήφιοι για μεταμόσχευση νεφρού. Τα νεφρά που δωρίζονται για μεταμόσχευση μπορεί να προέλθουν από δότες που έχουν αποβιώσει ή και από ζωντανούς δότες (συγγενείς). Για να θεωρηθεί ένας δότης κατάλληλος για μεταμόσχευση νεφρού περνά από εξειδικευμένα τεστ. Εφόσον κριθεί κατάλληλος υποβάλλεται σε επέμβαση για αφαίρεση του ενός νεφρού, το οποίο και μεταμοσχεύεται αμέσως στον ασθενή. Το νεφρό του δότη συνδέεται με την κυκλοφορία του αίματος του ασθενή μέσω μιας αρτηρίας και μιας φλέβας. Το νεφρό που έχει μεταμοσχευθεί αρχίζει να λειτουργεί αμέσως φιλτράροντας το αίμα και εξασφαλίζοντας την επιβίωσή του χωρίς να απαιτείται αιμοκάθαρση. Φυσικά είναι απαραίτητο να περάσει κάποιος χρόνος πριν αρχίσει να λειτουργεί φυσιολογικά το νεφρό.
Για να είναι βέβαιο ότι ο οργανισμός δε θα απορρίψει το νεφρό, ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει ισχυρή ανοσοκατασταλτική αγωγή (π.χ. στεροειδή, ραπαμυκίνη, αντισωματική θεραπεία, κυκλοσπορίνη κ.α.). Το ανοσοποιητικό σύστημα αναγνωρίζει το νέο μόσχευμα σαν ξένο σώμα και αντιδρά για να το αποβάλλει. Τα ανοσοκατασταλτικά έχουν τη δυνατότητα να μειώνουν τις λειτουργίες του συστήματος άμυνας του οργανισμού και στόχος τους είναι να αποτρέψουν την απόρριψη των οργάνων που μεταμοσχεύονται. Τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα επειδή επηρεάζουν τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος κάνουν τους ασθενείς ιδιαίτερα ευάλωτους σε μολύνσεις.
Πριν τη μεταμόσχευση νεφρού
Ο λήπτης του νεφρού πριν γίνει η μεταμόσχευση υποβάλλεται σε εξετάσεις για να διαπιστωθεί η καταλληλότητά του για την επέμβαση. Λαμβάνεται πλήρες ιστορικό του ασθενή, γίνεται κλινική εξέταση καθώς και εκτεταμένος εργαστηριακός και ακτινολογικός έλεγχος. Οι άνδρες για παράδειγμα, ιδιαίτερα αν είναι πάνω από σαράντα ετών, πρέπει να εξετάσουν τον προστάτη τους. Οι γυναίκες να κάνουν τεστ Παπ, εξέταση πυέλου και μαστογραφία. Πρέπει να αποκλειστεί το ενδεχόμενο διανοητικής νόσου, αίματος στα κόπρανα και στεφανιαίας νόσου. Όσοι είναι καπνιστές καλό θα ήταν να σταματήσουν το κάπνισμα.
Πριν τη μεταμόσχευση νεφρού το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα θα πρέπει να είναι αποστειρωμένο. Αν υπάρχει υποψία γενετικών ανωμαλιών γίνεται κυστεογραφία και ουροδυναμική μελέτη. Αν διαπιστωθεί κυστεοουρητική παλινδρόμηση πρέπει να διορθωθεί πριν τη μεταμόσχευση.
Οι χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται πριν τη μεταμόσχευση νεφρού για να αντιμετωπιστούν προβλήματα είναι οι εξής:
- Προστατεκτομή για την αντιμετώπιση της υπερτροφίας προστάτη που μπορεί να προκαλέσει αποφρακτική ουροπάθεια στο μόσχευμα
- Νεφρεκτομή για να αντιμετωπιστούν μεγάλοι πολυκυστικοί νεφροί, ανεξέλεγκτη υπέρταση, φλεγμονώδη νεφρολιθίαση, χρόνια παλινδρόμηση με φλεγμονή
- Χολοκυστεκτομή για την αντιμετώπιση της χολολιθίασης
- Σπληνεκτομή ή ειδική ανοσοθεραπεία για την ασυμβατότητα ομάδας αίματος δότη – λήπτη
- Κολεκτομή όταν υπάρχει ιστορικό εκκολπωματίτιδας
- Επαναγγείωση στεφανιαίων αγγείων
Υπάρχουν αντενδείξεις για τη νεφρική μεταμόσχευση;
Υπάρχουν πάρα πολλές καταστάσεις οι οποίες μπορεί να αποτελέσουν εμπόδιο στην πορεία για τη μεταμόσχευση ενός ασθενούς. Οι πιο σημαντικές αφορούν κακοήθειες και λοιμώξεις , αφού η ανοσοκαταστολή θα εκθέσει τον ασθενή σε κίνδυνο πολλαπλάσιο σχετικά με τις συγκεκριμένες καταστάσεις. Καμία κατάσταση όμως δεν αποτελεί εξ ορισμού και εκ προοιμίου αντένδειξη για μεταμόσχευση, αφού μπορεί με κατάλληλες θεραπείες ή απλά με ένα ικανό διάστημα παρακολούθησης ο υποψήφιος λήπτης να καταστεί κατάλληλος. Κάποιες περιπτώσεις που συνήθως μας εμποδίζουν να προχωρήσουμε σε μεταμόσχευση είναι οι εξής:
- Στεφανιαία νόσος η οποία μπορεί να αντιμετωπιστεί πριν τη μεταμόσχευση νεφρού με αγγειοπλαστική ή με αορτοστεφανιαία παράκαμψη
- Κίρρωση ήπατος
- Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια γιατί μπορεί να προκαλέσει κίνδυνο κατά την γενική αναισθησία
- Πεπτικό έλκος το οποίο μπορεί να θεραπευτεί με φαρμακευτική αγωγή ή επέμβαση
- Μη αναστρέψιμη καρδιακή ανεπάρκεια
- Ενεργός Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος
- Σοβαρή περιφερική αγγειοπάθεια
- Ψυχιατρικές παθήσεις
- Ηπατίτιδα Β λόγω κινδύνου αναζωπύρωσης μετά τη μεταμόσχευση εξαιτίας της ανοσοκαταστολής
- Ενεργός λοίμωξη HIV
- Χρόνια φλεγμονή (ενεργός φυματίωση, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, περιτονίτιδα, οστεομυελίτιδα)
- Καλπάζων καρκίνος
- Ασυμβατότητα ομάδας αίματος (ΑΒΟ) που μπορεί να οδηγήσει σε απόρριψη μοσχεύματος
- Ασυμβατότητα αντιγόνων δότη και λήπτη
- Διασταυρούμενη συμβατότητα δεν επιτρέπει τη μεταμόσχευση νεφρού λόγω αυξημένου κινδύνου υπεροξείας και αγγειακής απόρριψης την πρώτη περίοδο μετά τη μεταμόσχευση
Μπορεί να υπάρξουν επιπλοκές;
Μετά τη μεταμόσχευση νεφρού ο ασθενής πρέπει να ακολουθεί αυστηρά τη θεραπεία του, και να κάνει όλες τις απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις για την παρακολούθηση της ομαλής λειτουργίας του νέου νεφρού καθώς και των επιπέδων των φαρμάκων για να μην υπάρξουν επιπλοκές.
Οι επιπλοκές που μπορεί να δημιουργηθούν χωρίζονται σε δύο κατηγορίες, τις πρώιμες και τις όψιμες.
Στις πρώιμες επιπλοκές ανήκει η χαμηλή νεφρική λειτουργία που μπορεί να οφείλεται σε απόρριψη του νεφρού εξαιτίας τοξικότητας από κυκλοσπορίνη, προ και μετανεφρικών προβλημάτων, λοίμωξης από κάποιο ιό.
Στις όψιμες επιπλοκές ανήκουν η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η οστεοπόρωσης, ο καρκίνος δέρματος, το πεπτικό έλκος, οι ψυχιατρικές διαταραχές, ο σακχαρώδης διαβήτης, τα λεμφώματα, τα καρδιαγγειακά προβλήματα κ.α.
Αν διαπιστωθεί ότι υπάρχει κατάλληλος δότης νεφρού, η μεταμόσχευση μπορεί να γίνει άμεσα, πριν από την έναρξη υποκατάστασης του νεφρικής λειτουργίας του ασθενή. Μόλις οι εξετάσεις του δείξουν ότι η κάθαρση κρεατινίνης έχει φτάσει στο 10-15 ml/min μπορεί να γίνει η μεταμόσχευση. Σε αυτή τη φάση ο ασθενής είναι σε καλή κατάσταση αλλά η νεφρική λειτουργία του είναι πλέον κακή και απαιτείται μεταμόσχευση. Παλαιότερα ο ασθενής εντασσόταν πρώτα σε μέθοδο υποκατάστασης. Ο αριθμός των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια που περιμένουν για τη μεταμόσχευση είναι αρκετά μεγάλος, ενώ ο αριθμός των οργάνων που δωρίζονται είναι αρκετά περιορισμένος. Έτσι, ο χρόνος αναμονής είναι αρκετά μεγάλος. Οι ασθενείς με συγγενή που είναι συμβατός δότης περιμένουν λιγότερο και έχουν καλύτερη εξέλιξη. Σημαντικό πλεονέκτημα αποτελεί ο βαθμός συμβατότητας που μπορεί να είναι μεγαλύτερος, περιορίζοντας έτσι τις πιθανότητες αποβολής του μοσχεύματος. Σε κάθε περίπτωση για να διασφαλιστεί η καλύτερη έκβαση της μεταμόσχευσης ο ασθενής είναι καλό να τηρεί κατά γράμμα τη φαρμακευτική αγωγή που του έχει δοθεί καθώς και τη θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση).